【 医療過誤 】 【高知】宿毛市特養ホームによる投薬ミスはなぜ続発したか 報告、連絡、相談も不十分

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ふーん??

わたしの患者に対して,1週間で2回も投薬ミスをして,(今までにこれ以外にもいろいろあった)
しかも,改善する気がないようで

ケアマネと家族を抱き込んで,うるさいことを指摘する私を外せ,と部下に指令した介護関係の会社があるのですが...

こんなの,まだましなんじゃないの?この会社に比べたら.

この会社,以前,わたしが虐待を通報したら,私に対する不利益扱いをしたんです.びっくりですよねー.

ケ●ギ×△ジ■パ●というところです.

社長は,昔,なんか会社を上場したことがあるようですが.

また上場するのが夢みたいですよ.

介護にこうして営利企業が参入できるというのは,本当におかしな話です.
医政局と老健局に,介護保険法に営利を目的としてはならないと入れていないことが
同じ公的保険である医療保険には医療法でしっかりと非営利性がうたわれていることとの整合性が取れていないので
検討するように申し入れしました.

そういえば.
このやり方,ワタミに共通するかもしれませんね.
なんか,ああいうところ(飲食)のひとたちって,介護に乗り出して,こういうことするのね?

そもそも,わたしはこの社長に,食事会でよっぱらって抱き着かれたり
いくとしくるとしを二人でみたい,なんて言われて気持ち悪かったです.
立派なセクハラですよね.
あのときも怒って,うちの弁護士に,「なんでわたしが行く年くる年を**さんと一緒にみないといけないのよ。゚ヽ(゚`Д´゚)ノ゚。」
とぶつぶつ言っていましたが.(うちの弁護士は,わたしの愚痴を聞くのが仕事です(笑))


介護を提供する会社の社長が,こうしてセクハラをはたらく.
コンプライアンスの悪さはこうしたお振舞にも当時から出てたんですね.

今,本当にいろいろされて迷惑しています.
コンプライアンスの悪い会社は,従業員の教育をきちんとできませんから
医師法違反がよくあって,指摘して改善を求めていたら
仲田先生を外すように,と冒頭の指令を出したとのことです.

虐待を通報したのも,この会社の施設で合計3件になります.

どうやらわたしが彼らを脅しているとか勘違いしているのではないかと思います.
は??
わたしは,彼らが自力で改善するように申し入れしていたのですが.
自助努力で改善する能力と意思がないと判断したので,法令違反についてはあっさりと行政に通報するという宣言をしたまでです.

そもそも.売り上げの40%を占める要介護1・2が外れたらやっていけない,外さないように厚労省に要望してくれなんていうんですよ?
そんなこと,誰がするか。゚ヽ(゚`Д´゚)ノ゚。

要介護1・2を外すは国がずっと言っているし,その中でどうやっていくのか考えるのがスジなのに,かれらは
それではやっていけないと,自分たちの利益を守るようにわたしに国に要望しろというんです.
そんなことしません.
わたしにとって大切なのは,公益性公平性透明性公衆衛生の担保.たったこれだけです.

だから.
特定の団体の利益のために何かを要望するなんてお下品なことは致しません.

そんなこと言われても,じーっと我慢して聞いてたんですけどね.

女だと思ってバカにしてますよね?
だから,セクハラなんて出来るんですよ.

いまどき,セクハラなんて......あ~,いやだいやだ.ぶるっ.思い出すだけでもきもい。゚ヽ(゚`Д´゚)ノ゚。

 

 

 

 

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【高知】宿毛市特養ホームによる投薬ミスはなぜ続発したか 報告、連絡、相談も不十分

事故・訴訟 2016年5月24日 (火)配信高知新聞

 高知県宿毛市が運営する特別養護老人ホーム「千寿園」(宿毛市小筑紫町福良)で、2013~2015年度に計69件もの投薬ミスが発生した。高知県は「件数の多さが特異なケース。事故につながる恐れがある」と17、18の両日、2015年度以降5度目の特別監査を行った。千寿園の職員からは「緊張感がなかった」との声も漏れる。一歩間違えれば重大事故につながりかねないミスが、なぜ起き、続くのか。原因や問題点を探った。

千寿園のケースはどう「特異」なのか。高知県福祉指導課によると、県下的な投薬ミスの集計はしていないが「どこの施設でも年数件はある」という。

土佐清水市でも2015年3月、土佐清水市が運営する特養「しおさい」で2004~2014年度に計38件の投薬ミスが発生していたことが判明。2015年度に高知県から4回の特別監査を受けた。

高知県の監査は通常2年に1回、問題があれば特別監査を行う。2013~2015年度に特別監査を行ったのは、しおさいと千寿園のみだった。

ともに同じ幡多地域で公営だが「地域的な違いや、民間と公営との大きな差は見られない」と高知県福祉指導課。この2施設でミスが集中的に起き、特に千寿園は際立っていた、ということになる。

高知県は2015年度にも千寿園への特別監査を4回実施したが、本年度も2回の投薬ミスが発生。入居者への虐待と認められる乱暴な言動なども明らかになり、今回の特別監査につながった。

■3回の確認

そもそも特養の投薬は、どのように行われるのか。投薬ミスは、どうやって防止しているのだろうか。

高知県西部のある特養。10畳ほどの広間で車いすの数人が、テレビの時代劇を眺めていた。食事前のくつろいだひととき。そこへ、介護職員が食事を運んできた。お盆にはそれぞれ、入所者の名前が入った薬の小袋が載っている。

この特養では、食事に合わせた投薬の際、介護職員が必ず3回の確認を行う。(1)小袋の名前を食膳の名札と照合してお盆に置く(2)小袋から薬を出す時、名前と名札を再度確認(3)飲ませる時に本人を前にして名前を確認―いずれも声に出して行う。

入居者は要介護度3以上。コミュニケーションが取れない人も多く、薬の種類も多いという。

「限られた人数で間違いがないよう見守るために、食事時間を少しずつずらして、薬が床に落ちたりしないようしっかり目を配ります」と職員は話す。

施設長は「1回の投薬ミスで築いてきた信頼が一気に崩れることもある、と常々職員に伝えている」と言う。それでも2014年度には3件のミスが発生した。

「投薬ミスは突発的に入居者の容体が悪化するような非常時、慌てて目を離した隙に起こりがちだが、(千寿園の)69件は信じられない数。個人任せや現場だけの問題にせず、全体でフォローできる体制をつくらないといけない」と、この施設長は指摘する。

■先進的施設

千寿園は、高知県内でも先進的な施設として知られる特養だ。4人部屋が主流だった2005年、新築移転に伴い全室個室にした。10人前後の入所者を4、5人の介護職員らが世話するユニットケアも先駆的に導入した。そこで起きた投薬ミスと虐待は、関係者に衝撃を与えている。

千寿園のある職員は取材に対し「緊張感がなく、仕事に慣れてしまっているところがある。投薬ミスも『またあったらしい』で終わり、詳細がなかなか伝わらなかった。『ホウ(報告)レン(連絡)ソウ(相談)』が十分でなく、なあなあできていた」と打ち明ける。

虐待については「特定の職員と、どうしても合わない入居者がいるのも確か。おむつ換えなどを代わってもらうことで(接触時の)負担を軽減し、虐待に至るまでに食い止めてほしかった」。

今後に向けては、組織の改善に加え「最後は個々の認識の問題。一人一人が気を付けるしかない」と話す。

高知県の監査は半年後をめどに結果を通達するが、その間も介護や投薬は日々続く。

千寿園は5月10日付で入所者の家族におわびの文書を送付。5月2日には宿毛市に、投薬マニュアルの順守や上司への報告など6点から成る改善措置報告書を提出した。市は今後、定期的に立ち入りを行うことで、監督体制を強化する考えだ。

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